L’Unité de Parcours Social et Médical (UPSM) du CHU fête ses deux ans.
Du parcours de soin au parcours de vie
Cette unité unique en France a été créée afin de construire un projet de sortie personnalisé pour des patients médicalement sortants mais confrontés à des difficultés sociales ou administratives.
L’objectif ?
Aider ces patients et les accompagner au-delà de leur prise en charge médicale.
Accompagner les patients en situation complexe vers un parcours de sortie sur-mesure. Et accompagner au mieux ces patients et les orienter de façon adaptée lorsqu’ils n’ont plus besoin de soins. Le CHU de Nantes a créé l’Unité de Parcours Social et Médical, d’une capacité de 30 lits, il y a deux ans.
Chaque année, des patients médicalement sortants, mais qui ne peuvent sortir pour des raisons sociales et administratives, ou faute de structures d’accueil adaptées, occupent des lits de soins. Il est en effet peu opportun de maintenir dans des unités de médecine des patients qui relèvent de structures d’aval, a fortiori pour des longs séjours.
La mission des professionnels de l’UPSM est d’accompagner ces patients dans la construction d’un projet de sortie personnalisé et adapté à leur situation.
« Au CHU de Nantes, environ 10 % des lits de médecine sont occupés par des patients médicalement sortant, certains pendant pour plusieurs mois », constate Thomas Verron, Directeur
Parcours Patients et Relations avec la médecine libérale
Des synergies avec la médecine de ville et les acteurs publics, associatifs et privés du territoire
L’aval de l’hospitalisation est un sujet multifactoriel regroupant plusieurs types de structures et d’acteurs de notre écosystème sanitaire et médico-social. La sortie du patient est liée à son profil, à son parcours de soin et, en conséquence, à une orientation de sortie adaptée.
Les professionnels de l’UPSM exercent leur activité dans une logique de synergie avec les structures intra et extrahospitalières, permettant d’inscrire le patient dans un véritable parcours de soins et d’accompagnement.
Un travail de collaboration est mené avec les acteurs publics, privés et associatifs du territoire, dans le champ du handicap (MDPH*), de la vulnérabilité (Tribunal Judiciaire) ou encore avec les services de soins à domicile (SSIAD**, cabinet IDE, services d’aide à domicile, etc.
Thomas Verron, Directeur Parcours Patients et Relations avec la Médecine Libérale, indique :
« Le passage d’une logique de parcours de soin à une logique de parcours de vie nous amène à proposer des solutions rapides, efficaces et adaptées à chacun de nos patients. Depuis sa création, l’UPSM a permis de libérer chaque année 10000 journées d’hospitalisation, ce qui équivaut à autant de lits débloqués en médecine et qui ont profité à des patients nécessitant une hospitalisation et des soins médicaux. »
A quels patients s’adresse cette unité ?
Cinq profils de patients ont été identifiés :
Les patients pour lesquels un retour à domicile ne peut se faire immédiatement et nécessite des démarches préalables (aménagement et/ou nettoyage du logement, mise en place d’un plan d’aide, etc.) ;
Les patients qui attendent qu’une place se libère au sein d’un EHPAD ou d’une unité protégée, et pour lesquels ils sont déjà inscrits sur liste d’attente ;
Ceux dont le projet de vie est clairement défini (entrée en famille d’accueil, en EHPAD, etc.) mais pour lesquels des démarches sociales complexes et relativement longues empêchent la réalisation du projet (nomination d’un mandataire judiciaire, cheminement psycho-social du patient, etc.) ;
Les patients dont les problématiques liées à leur profil empêchent leur entrée en structure d’aval : troubles psychiatriques, addiction, etc. ;
Et les patients lourdement handicapés qui ont besoin d’une structure médico-sociale de type FAM-MAS*** et pour lesquelles les temps d’attente pour obtenir une place sont de plusieurs années.
Un collectif de professionnels pluridisciplinaire
Le CHU a ainsi eu la volonté de renforcer la collaboration des équipes sanitaires et sociales.
L’équipe médico-soignante diffère dans sa composition des autres unités avec une présence renforcée des professionnels aux missions transversales et notamment la création de deux postes d’assistante sociale.
Sandrine Babin, cadre de santé de l’UPSM, rappelle : « Le travail de l’équipe médico-sociale de l’UPSM s’appuie sur le postulat suivant : la résolution du problème social devient l’objectif premier dans un lieu dédié et avec des professionnels formés sur ces sujets, le problème
médical aigu étant résolu. »
Des résultats qui dépassent les attentes
Les analyses quantitatives et qualitatives ont démontré que l’expertise développée pour la construction de parcours complexes et la connaissance de l’écosystème d’aval du territoire ont permis de réduire les durées moyennes de séjour hospitalières.
Thomas Verron, Directeur Parcours Patients et Relations avec la Médecine Libérale, rappelle : « En concentrant les compétences et l’expertise du service social, les analyses ont démontré que les patients de l’unité sortent plus rapidement (jusqu’à 75 jours plus tôt pour les patients les plus complexes), tout en garantissant une qualité de parcours de sortie. Pour preuve, leur taux de réhospitalisation reste faible : autour de 6 %. »
Et après ?
Au regard des deux ans de fonctionnement, l’UPSM semble être une première solution pour réduire les délais de sorties des patients en situation complexe et un outil solide pour construire des parcours de soins et de vie.
L’ouverture de l’UPSM crée de nouvelles réflexions collectives centrées sur le repérage précoce des éventuels obstacles à la sortie d’hospitalisation.
Au regard des résultats obtenus, plusieurs CHU ont sollicité le CHU de Nantes. Ils souhaitent dupliquer le modèle de l’UPSM sur leur territoire respectif.
Les résultats de l’étude conduite à l’UPSM seront présentés au Congrès de la Société Française de Santé Publique (SFSP).
* Maison Départementale pour les Personnes Handicapées
** Services de Soins Infirmiers à Domicile
*** Maisons d’accueil spécialisé et foyers d’accueil médicalisé
